Wie lange muss man auf die Zu- oder Absage zum Kostenerstattungsverfahren durch die Krankenkasse warten?
Nach Antragseingang muss die Krankenkasse, laut Gesetzgeber, innerhalb von drei Wochen auf Ihren Antrag reagieren. Wenn die Krankenkasse den Medizinischen Dienst einschaltet verlängert sich diese Frist auf fünf Wochen bis eine Entscheidung getroffen sein muss.
Liegt Ihnen nach 5 Wochen keine Zu- oder Absage vor, muss Ihnen die Krankenkasse mitteilen warum Ihnen diese bisher noch nicht vorliegt und wie lange es dauern wird, bis Ihnen der Bescheid zugeht.
Unterlässt die Krankenkasse jede Form der Benachrichtigung, dann gilt der Antrag als genehmigt.
Dennoch müssen Sie dann der Krankenkasse nochmals eine angemessene Frist setzen bis wann Ihnen der Bescheid zugehen soll. Ich empfehle Ihnen alle Vorgänge mit der Krankenkasse schriftlich und durch Einschreiben/Rückschein zustellen zu lassen.
Was passiert, wenn die Krankenkasse das Kostenerstattungsverfahren ablehnt?
Sollte die Krankenkasse Ihren Antrag wider erwarten ablehnen, können Sie umgehend Widerspruch einlegen. Die entsprechende Vorlage finden Sie hier: Widerspruch zur Ablehnung der Kostenübernahme als PDF-Dokument oder als Word Dokument.
Die Krankenkasse hat der Kostenübernahme zugestimmt, aber trägt nur einen Teil der Kosten, was nun?
Auch dieses Vorgehen ist leider bei einigen Krankenkassen ein nicht seltener Vorgang. Sie erhalten die Zusage zur Kostenübernahme und darin enthalten steht etwas wie
„ Wir erstatten die Kosten in Höhe der kassenüblichen Sätze“ – diese Aussage ist rechtswidrig.
Die Krankenkasse muss im Fall der Kostenerstattung die gesamten Gebühren, die für die Behandlung in einer Privatpraxis anfallen, übernehmen:
„Anders als bei gewählter Kostenerstattung ist der Erstattungsumfang bei Absatz 3 nicht auf die Sachleistungssätze begrenzt. Vielmehr sind Kosten in der (tatsächlich) entstandenen Höhe zu erstatten.“ (jurisPK/Helbig, § 13 SGB V, Rn. 59)
Sollte Ihnen also mit der Zusage der Kostenübernahme eine Einschränkung der Kostenübernahme in dieser Art zugehen, legen Sie sofort Widerspruch dagegen ein. Eine mögliche Formulierung hierzu finden sie hier: Aufforderung zu Erstattung des Differenzbetrages als PDF-Dokument oder als Word-Dokument.